Κόλαφος οι εκθέσεις Ρακιντζή περί ΕΟΠΥΥ ενδεικτικά αναφέρουμε το συμπέρασμα της εκθέσεώς του για τα νοσήλεια ασθενών στο εξωτερικό όπου αναφέρονται τα παρακάτω αποκαλυπτικά:
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Παρότι αντικείμενο του ελέγχου απετέλεσε μικρό μόνο υποσύνολο των
δραστηριοτήτων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., το Κλιμάκιο σχημάτισε εδραία την πεποίθηση ότι
η παθογένεια της ελεγχθείσας δραστηριότητας δεν ήταν ούτε μεμονωμένη ούτε
παροδική, αλλά τμήμα μιας γενικευμένης παθογένειας του συνόλου Οργανισμού.
Από το επιμέρους ψηλαφίσαμε το συνολικό. Από την παράθεση των ευρημάτων-
διαπιστώσεων του προηγουμένου κεφαλαίου, και από την συνολική ενασχόληση
του Κλιμακίου Ελέγχου με το θεσμικό πλαίσιο, τις διαδικασίες και τον τρόπο
λειτουργίας των Υπηρεσιών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., κατατίθενται τα εξής συμπεράσματα:
Ε.1. Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. φαίνεται να συγκροτήθηκε πρόχειρα, χωρίς βασικό σχέδιο
(master plan), με άκριτη μεταφορά και συρραφή (patchwork) επιμέρους
διατάξεων των προηγούμενων φορέων τους οποίους αφομοίωσε. Επιπροσθέτως,
η ίδια λογική της συρραφής διέπει και την οργάνωσή του, αφού δεν διαθέτει
οργανισμό, περιγραφή θέσεων εργασίας και εσωτερικό κανονισμό, αλλά
περιέλαβε και ενσωμάτωσε Υπηρεσίες διαφόρων φορέων, καθεμιά των οποίων
προσήλθε με τις δικές της διαδικασίες, νοοτροπία και τρόπο λειτουργίας.
Ως αποτέλεσμα, προέκυψε ένας φορέας με εγγενή κρίση ταυτότητας, χωρίς σαφή
υπαγωγή, χωρίς ενιαίο και συμπαγές θεσμικό πλαίσιο, δομή και τρόπο
λειτουργίας. Τα σοβαρά αυτά προβλήματα αντανακλούν στην καθημερινή
λειτουργία του Οργανισμού, αφού τον αναγκάζουν να αντιμετωπίζει τα
ανακύπτοντα συνεχή και πιεστικά ζητήματα χωρίς σαφή στρατηγική, με μη
συνεκτικό, σχεδόν «πυροσβεστικό», τρόπο, ορισμένες φορές στα όρια της
νομιμότητας ή και επέκεινα αυτής. Σχετική κατά την εκτίμησή μας, είναι η
αποτίμηση που κάνει για το πρώτο εξάμηνο λειτουργίας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. η μελέτη
της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας ( ΑΝΑΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ-Το εγχείρημα του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών
Υγείας (ΕΟΠΥΥ) Αθήνα, Αύγουστος 2012).1
1 «…Η δημιουργία του ΕΟΠΥΥ με τη μορφή δημόσιου μονοψωνίου δεν είναι η κατάλληλη απάντηση
δεδομένου ότι (α) το κύριο πρόβλημα βρίσκεται στην μονοπωλιακή κυριαρχία της πλευράς της
προσφοράς, (β) στην απουσία ανταγωνιστικών συνθηκών μεταξύ των προμηθευτών και (γ)στην έλλειψη
μονοψωνιακής ισχύος του οργανισμού.
Στην πραγματικότητα ο ΕΟΠΥΥ συνιστά ένα μεσολαβητικό μηχανισμό «είσπραξης εσόδων και απόδοσης
πληρωμών» (ο οποίος ασκείται ανεπιτυχώς) και δεν έχει χαρακτηριστικά οργανισμού ο οποίος ασκεί
ασφαλιστική πολιτική με κριτήρια την (ιατρική) αποτελεσματικότητα, την (οικονομική) αποδοτικότητα και
την (κοινωνική) ισότητα.
Κατά συνέπεια, είναι αναγκαίο να κατανοηθεί ότι η οργάνωση του ΕΟΠΥΥ και δια μέσου αυτού η δομή της
αγοράς υπηρεσιών υγείας έχει μείζονα σημασία για τον έλεγχο του κόστους και τη συγκράτηση της
δαπάνης, και κυρίως για την αποδοτική κατανομή και χρήση των σπάνιων υγειονομικών πόρων.
Από τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι προφανές ότι ο ΕΟΠΥΥ βρίσκεται σε χρηματοδοτική εμπλοκή εξ αιτίας της
δραματικής μείωσης της κρατικής επιχορήγησης αλλά και των ασφαλιστικών εισφορών, κατάσταση η
οποία συνδέεται με τον ατελή σχεδιασμό, τις λανθασμένες αρχικές εκτιμήσεις και την επιβάρυνση του
οικονομικού κλίματος.
Η χρηματοδοτική εμπλοκή του ΕΟΠΥΥ, σε συνάρτηση με τις ακολουθούμενες πολιτικές έχουν δημιουργήσει
μείζονα κρίση εμπιστοσύνης και αξιοπιστίας μεταξύ του οργανισμού και των επαγγελματιών υγείας
44
Ε.2. Ο αρχικός σχεδιασμός του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. στόχευε στον έλεγχο της
χρηματοδότησης, στη διαχείριση των εσόδων της κοινωνικής ασφάλισης υγείας
και στην ενιαία παροχή υπηρεσιών υγείας, με αγορά υπηρεσιών τόσο από τον
δημόσιο, όσο και από τον ιδιωτικό τομέα. Η μη εφαρμογή ενιαίου συστήματος
παροχής υπηρεσιών υγείας συντήρησε σε μεγάλο βαθμό τις στρεβλώσεις που
είχαν παρατηρηθεί σε παλαιότερες δομές του συστήματος περίθαλψης και
επεξέτεινε την αδυναμία προγραμματισμού και συνολικής παρακολούθησης της
παροχής υπηρεσιών και δαπανών υγείας. Όπως χαρακτηριστικά επισημαίνεται
στην προαναφερθείσα έκθεση της Ε.Σ.Δ.Υ. : «η παρούσα κατάσταση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
μπορεί σχηματικά να περιγραφεί ως διευρυμένος Ο.Π.Α.Δ. με κίνητρα Ο.Α.Ε.Ε.
χωρίς τα διοικητικά πλεονεκτήματα του διμερούς μονοπωλίου του Ι.Κ.Α.».
Τα παραπάνω, σε συνδυασμό με τη μη υιοθέτηση οργανωτικών προτύπων και τη
μη χρήση προδιαγραφών και πρωτοκόλλων στις υπό διαχείριση υπηρεσίες υγείας,
είχαν ως αποτέλεσμα την αδυναμία προγραμματισμού, τον ανορθολογισμό σε όλο
το εύρος των διαδικασιών και, εντέλει, την ανυπαρξία ελέγχου των δαπανών και
της ποιότητας των υπηρεσιών.
Σε κάθε περίπτωση, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δείχνει να έχει χάσει εντελώς (για την ακρίβεια να
μη βρήκε ποτέ) τον αρχικό του στόχο, και να πορεύεται χωρίς στρατηγική, πυξίδα
και χάρτη.
Ε.3. Στην ελεγχθείσα δραστηριότητα της έγκρισης νοσηλίων εξωτερικού,
αποτυπώνονται, όπως αναμένεται, οι παθογένειες που διέπουν τον σύνολο
Οργανισμό. Απουσία στόχων, μεθόδων, πρωτοκόλλων και συνεκτικών
διαδικασιών και, συνακόλουθα, αδυναμία προγραμματισμού και ελέγχου, που
αφήνει ελεύθερο πεδίο σε αυθαιρεσίες, πλημμέλειες, ακόμη και έκνομες
συμπεριφορές. Υπάρχει πλήρης αδυναμία αποτίμησης της αποτελεσματικότητας
και της αποδοτικότητας του τμήματος.
Βασικό πρόβλημα αποτελεί η ανομοιογένεια των διαδικασιών. Άλλη διαδικασία
ακολουθείται για τους ασφαλισμένους του Ο.Π.Α.Δ., άλλη για τους
ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. και άλλη για τους ασφαλισμένους των λοιπών Ταμείων,
με αποτέλεσμα τη δημιουργία σύγχυσης τόσο για τους ασφαλισμένους όσο και
για την εποπτική λειτουργία του Οργανισμού. Ειδικότερα:
Διαφοροποίηση προκύπτει όσον αφορά την έκδοση της εγκριτικής
Απόφασης. Για τους ασφαλισμένους του Ο.Π.Α.Δ. και λοιπών ασφαλιστικών
Ταμείων πλην Ι.Κ.Α., η εγκριτική Απόφαση εκδίδεται από τον Πρόεδρο του
Ε.Ο.Π.Υ.Υ., μετά από εξουσιοδότηση του Δ.Σ., για δε τους ασφαλισμένους του
(γιατρών, φαρμακοποιών και άλλων), των εξωτερικών προμηθευτών (ιδιωτικές κλινικές, διαγνωστικά
εργαστήρια) αλλά και των πολιτών, φαινόμενο το οποίο ωθεί σε διαδικασία απονομιμοποίησης.
Κατά συνέπεια, η ανασυγκρότηση του οργανισμού και ο επαναπροσδιορισμός των πολιτικών του είναι μια
υπόθεση αναγκαία και επείγουσα προς τρεις κατευθύνσεις (α) την διευκρίνιση των σχέσεων με τις
υπηρεσίες υγείας του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, (β) την εισαγωγή τεχνικών και μεθόδων
αναζήτησης και επίτευξης της αποδοτικότητας και (γ) την διεύρυνση και σταθεροποίηση της
χρηματοδοτικής βάσης του οργανισμού».
45
Ι.Κ.Α. από τους Διευθυντές των περιφερειακών υποκαταστημάτων του Ι.Κ.Α.
(δηλαδή από όργανα εκτός Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ).
Σε περίπτωση απορριπτικής γνωμοδότησης της Επιτροπής, οι
ασφαλισμένοι του Ο.Π.Α.Δ. – Τ.Υ.Δ.Κ.Υ. δεν έχουν δικαίωμα προσφυγής σε
δευτεροβάθμιο όργανο, αλλά μόνο αίτησης θεραπείας και επανεξέτασης από την
ίδια Επιτροπή. Οι ασφαλισμένοι των λοιπών ταμείων, έχουν δικαίωμα προσφυγής
στην Δευτεροβάθμια Ειδική Υγειονομική Επιτροπή του άρθρου 32 παρ. 6 του ν.
3863/2010 (Γ.Γ.Κ.Α.).
Οι διαφοροποιήσεις, επίσης, εκτείνονται και στη διαδικασία
εκκαθάρισης και απόδοσης της δαπάνης. Ενώ για όλα τα ταμεία ασφάλισης οι
εκκαθαρίσεις προβλέπεται να πραγματοποιούνται από τις περιφερειακές
Υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., για τους ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. η εκκαθάριση
δαπανών γίνεται από την αντίστοιχη Υπηρεσία του περιφερειακού
υποκαταστήματος του Ι.Κ.Α.
Περισσότερα στα παρακάτω likns:
http://www.onmed.gr/Assets/Article/2013/10/302637/EktheshEOPYY.pdf
http://www.onmed.gr/Assets/Article/2013/10/302637/EOPYY-2ap.pdf
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Παρότι αντικείμενο του ελέγχου απετέλεσε μικρό μόνο υποσύνολο των
δραστηριοτήτων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., το Κλιμάκιο σχημάτισε εδραία την πεποίθηση ότι
η παθογένεια της ελεγχθείσας δραστηριότητας δεν ήταν ούτε μεμονωμένη ούτε
παροδική, αλλά τμήμα μιας γενικευμένης παθογένειας του συνόλου Οργανισμού.
Από το επιμέρους ψηλαφίσαμε το συνολικό. Από την παράθεση των ευρημάτων-
διαπιστώσεων του προηγουμένου κεφαλαίου, και από την συνολική ενασχόληση
του Κλιμακίου Ελέγχου με το θεσμικό πλαίσιο, τις διαδικασίες και τον τρόπο
λειτουργίας των Υπηρεσιών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., κατατίθενται τα εξής συμπεράσματα:
Ε.1. Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. φαίνεται να συγκροτήθηκε πρόχειρα, χωρίς βασικό σχέδιο
(master plan), με άκριτη μεταφορά και συρραφή (patchwork) επιμέρους
διατάξεων των προηγούμενων φορέων τους οποίους αφομοίωσε. Επιπροσθέτως,
η ίδια λογική της συρραφής διέπει και την οργάνωσή του, αφού δεν διαθέτει
οργανισμό, περιγραφή θέσεων εργασίας και εσωτερικό κανονισμό, αλλά
περιέλαβε και ενσωμάτωσε Υπηρεσίες διαφόρων φορέων, καθεμιά των οποίων
προσήλθε με τις δικές της διαδικασίες, νοοτροπία και τρόπο λειτουργίας.
Ως αποτέλεσμα, προέκυψε ένας φορέας με εγγενή κρίση ταυτότητας, χωρίς σαφή
υπαγωγή, χωρίς ενιαίο και συμπαγές θεσμικό πλαίσιο, δομή και τρόπο
λειτουργίας. Τα σοβαρά αυτά προβλήματα αντανακλούν στην καθημερινή
λειτουργία του Οργανισμού, αφού τον αναγκάζουν να αντιμετωπίζει τα
ανακύπτοντα συνεχή και πιεστικά ζητήματα χωρίς σαφή στρατηγική, με μη
συνεκτικό, σχεδόν «πυροσβεστικό», τρόπο, ορισμένες φορές στα όρια της
νομιμότητας ή και επέκεινα αυτής. Σχετική κατά την εκτίμησή μας, είναι η
αποτίμηση που κάνει για το πρώτο εξάμηνο λειτουργίας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. η μελέτη
της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας ( ΑΝΑΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΗΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ-Το εγχείρημα του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών
Υγείας (ΕΟΠΥΥ) Αθήνα, Αύγουστος 2012).1
1 «…Η δημιουργία του ΕΟΠΥΥ με τη μορφή δημόσιου μονοψωνίου δεν είναι η κατάλληλη απάντηση
δεδομένου ότι (α) το κύριο πρόβλημα βρίσκεται στην μονοπωλιακή κυριαρχία της πλευράς της
προσφοράς, (β) στην απουσία ανταγωνιστικών συνθηκών μεταξύ των προμηθευτών και (γ)στην έλλειψη
μονοψωνιακής ισχύος του οργανισμού.
Στην πραγματικότητα ο ΕΟΠΥΥ συνιστά ένα μεσολαβητικό μηχανισμό «είσπραξης εσόδων και απόδοσης
πληρωμών» (ο οποίος ασκείται ανεπιτυχώς) και δεν έχει χαρακτηριστικά οργανισμού ο οποίος ασκεί
ασφαλιστική πολιτική με κριτήρια την (ιατρική) αποτελεσματικότητα, την (οικονομική) αποδοτικότητα και
την (κοινωνική) ισότητα.
Κατά συνέπεια, είναι αναγκαίο να κατανοηθεί ότι η οργάνωση του ΕΟΠΥΥ και δια μέσου αυτού η δομή της
αγοράς υπηρεσιών υγείας έχει μείζονα σημασία για τον έλεγχο του κόστους και τη συγκράτηση της
δαπάνης, και κυρίως για την αποδοτική κατανομή και χρήση των σπάνιων υγειονομικών πόρων.
Από τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι προφανές ότι ο ΕΟΠΥΥ βρίσκεται σε χρηματοδοτική εμπλοκή εξ αιτίας της
δραματικής μείωσης της κρατικής επιχορήγησης αλλά και των ασφαλιστικών εισφορών, κατάσταση η
οποία συνδέεται με τον ατελή σχεδιασμό, τις λανθασμένες αρχικές εκτιμήσεις και την επιβάρυνση του
οικονομικού κλίματος.
Η χρηματοδοτική εμπλοκή του ΕΟΠΥΥ, σε συνάρτηση με τις ακολουθούμενες πολιτικές έχουν δημιουργήσει
μείζονα κρίση εμπιστοσύνης και αξιοπιστίας μεταξύ του οργανισμού και των επαγγελματιών υγείας
44
Ε.2. Ο αρχικός σχεδιασμός του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. στόχευε στον έλεγχο της
χρηματοδότησης, στη διαχείριση των εσόδων της κοινωνικής ασφάλισης υγείας
και στην ενιαία παροχή υπηρεσιών υγείας, με αγορά υπηρεσιών τόσο από τον
δημόσιο, όσο και από τον ιδιωτικό τομέα. Η μη εφαρμογή ενιαίου συστήματος
παροχής υπηρεσιών υγείας συντήρησε σε μεγάλο βαθμό τις στρεβλώσεις που
είχαν παρατηρηθεί σε παλαιότερες δομές του συστήματος περίθαλψης και
επεξέτεινε την αδυναμία προγραμματισμού και συνολικής παρακολούθησης της
παροχής υπηρεσιών και δαπανών υγείας. Όπως χαρακτηριστικά επισημαίνεται
στην προαναφερθείσα έκθεση της Ε.Σ.Δ.Υ. : «η παρούσα κατάσταση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
μπορεί σχηματικά να περιγραφεί ως διευρυμένος Ο.Π.Α.Δ. με κίνητρα Ο.Α.Ε.Ε.
χωρίς τα διοικητικά πλεονεκτήματα του διμερούς μονοπωλίου του Ι.Κ.Α.».
Τα παραπάνω, σε συνδυασμό με τη μη υιοθέτηση οργανωτικών προτύπων και τη
μη χρήση προδιαγραφών και πρωτοκόλλων στις υπό διαχείριση υπηρεσίες υγείας,
είχαν ως αποτέλεσμα την αδυναμία προγραμματισμού, τον ανορθολογισμό σε όλο
το εύρος των διαδικασιών και, εντέλει, την ανυπαρξία ελέγχου των δαπανών και
της ποιότητας των υπηρεσιών.
Σε κάθε περίπτωση, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δείχνει να έχει χάσει εντελώς (για την ακρίβεια να
μη βρήκε ποτέ) τον αρχικό του στόχο, και να πορεύεται χωρίς στρατηγική, πυξίδα
και χάρτη.
Ε.3. Στην ελεγχθείσα δραστηριότητα της έγκρισης νοσηλίων εξωτερικού,
αποτυπώνονται, όπως αναμένεται, οι παθογένειες που διέπουν τον σύνολο
Οργανισμό. Απουσία στόχων, μεθόδων, πρωτοκόλλων και συνεκτικών
διαδικασιών και, συνακόλουθα, αδυναμία προγραμματισμού και ελέγχου, που
αφήνει ελεύθερο πεδίο σε αυθαιρεσίες, πλημμέλειες, ακόμη και έκνομες
συμπεριφορές. Υπάρχει πλήρης αδυναμία αποτίμησης της αποτελεσματικότητας
και της αποδοτικότητας του τμήματος.
Βασικό πρόβλημα αποτελεί η ανομοιογένεια των διαδικασιών. Άλλη διαδικασία
ακολουθείται για τους ασφαλισμένους του Ο.Π.Α.Δ., άλλη για τους
ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. και άλλη για τους ασφαλισμένους των λοιπών Ταμείων,
με αποτέλεσμα τη δημιουργία σύγχυσης τόσο για τους ασφαλισμένους όσο και
για την εποπτική λειτουργία του Οργανισμού. Ειδικότερα:
Διαφοροποίηση προκύπτει όσον αφορά την έκδοση της εγκριτικής
Απόφασης. Για τους ασφαλισμένους του Ο.Π.Α.Δ. και λοιπών ασφαλιστικών
Ταμείων πλην Ι.Κ.Α., η εγκριτική Απόφαση εκδίδεται από τον Πρόεδρο του
Ε.Ο.Π.Υ.Υ., μετά από εξουσιοδότηση του Δ.Σ., για δε τους ασφαλισμένους του
(γιατρών, φαρμακοποιών και άλλων), των εξωτερικών προμηθευτών (ιδιωτικές κλινικές, διαγνωστικά
εργαστήρια) αλλά και των πολιτών, φαινόμενο το οποίο ωθεί σε διαδικασία απονομιμοποίησης.
Κατά συνέπεια, η ανασυγκρότηση του οργανισμού και ο επαναπροσδιορισμός των πολιτικών του είναι μια
υπόθεση αναγκαία και επείγουσα προς τρεις κατευθύνσεις (α) την διευκρίνιση των σχέσεων με τις
υπηρεσίες υγείας του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, (β) την εισαγωγή τεχνικών και μεθόδων
αναζήτησης και επίτευξης της αποδοτικότητας και (γ) την διεύρυνση και σταθεροποίηση της
χρηματοδοτικής βάσης του οργανισμού».
45
Ι.Κ.Α. από τους Διευθυντές των περιφερειακών υποκαταστημάτων του Ι.Κ.Α.
(δηλαδή από όργανα εκτός Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ).
Σε περίπτωση απορριπτικής γνωμοδότησης της Επιτροπής, οι
ασφαλισμένοι του Ο.Π.Α.Δ. – Τ.Υ.Δ.Κ.Υ. δεν έχουν δικαίωμα προσφυγής σε
δευτεροβάθμιο όργανο, αλλά μόνο αίτησης θεραπείας και επανεξέτασης από την
ίδια Επιτροπή. Οι ασφαλισμένοι των λοιπών ταμείων, έχουν δικαίωμα προσφυγής
στην Δευτεροβάθμια Ειδική Υγειονομική Επιτροπή του άρθρου 32 παρ. 6 του ν.
3863/2010 (Γ.Γ.Κ.Α.).
Οι διαφοροποιήσεις, επίσης, εκτείνονται και στη διαδικασία
εκκαθάρισης και απόδοσης της δαπάνης. Ενώ για όλα τα ταμεία ασφάλισης οι
εκκαθαρίσεις προβλέπεται να πραγματοποιούνται από τις περιφερειακές
Υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., για τους ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. η εκκαθάριση
δαπανών γίνεται από την αντίστοιχη Υπηρεσία του περιφερειακού
υποκαταστήματος του Ι.Κ.Α.
Περισσότερα στα παρακάτω likns:
http://www.onmed.gr/Assets/Article/2013/10/302637/EktheshEOPYY.pdf
http://www.onmed.gr/Assets/Article/2013/10/302637/EOPYY-2ap.pdf
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου